失眠與睡眠呼吸中止共病症：你是失眠還是呼吸中止症？

除了失眠和睡眠呼吸中止症外，你知道還有一種結合這兩者的共病症嗎？想像一下，有一個人經常難以入睡，睡著後卻因為打鼾、呼吸中止和鼻塞反覆醒來，最後在淺眠中掙扎到天亮。白天，他感到精神不振，無法集中注意力工作，經常頭痛、嗜睡，整天處於疲憊狀態。這種情況已持續數月甚至數年，嚴重影響了他的生活品質，並導致情緒波動和健康問題。這種結合失眠和睡眠呼吸中止症的狀況被稱為 COMISA，它讓兩者的問題互相加重，使患者的夜間休息和日間活動都受到巨大影響。

什麼是COMISA?

COMISA（Co-Morbid Insomnia and Sleep Apnea；失眠和阻塞性睡眠呼吸中止症之共病症）是一種複雜的疾病，這是失眠和OSA兩種常見的睡眠問題交織的結果，早在1973年COMISA就被認識，但直到1990年代末才開始有更多系統的研究，COMISA的症狀包括失眠、疲勞、打鼾、口乾和鼻塞等，如果患者同時有睡眠呼吸中止症(obstructive sleep apnea，以下簡稱 OSA)和失眠，管理起來會比單一症狀更為困難，在診斷時要考慮到這兩種可能性，因為它涉及的症狀會互相影響，加重病情。例如:患者可能在夜間因呼吸中止而醒來，這會使他們難以再次入睡。這種重疊的症狀不僅影響夜間休息，還會影響白天的精神狀態和生活品質。隨著研究的持續發展，了解COMISA的高流行率變得非常重要——在患有OSA的病患中有30%-50%出現失眠共病症，在失眠患者中有29%到67%的人同時也患有睡眠呼吸中止症。本文將探討失眠和OSA之間的相互影響，以及這種共病症對健康的影響，以掌握COMISA最新的治療方法及健康管理策略。

失眠與阻塞性睡眠呼吸中止症 (OSA) 之間的雙向關係

失眠和阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）之間的關係是雙向的，這意味著這兩種睡眠問題可以互相影響。比如說：失眠使得人們難以入睡和保持睡眠，這可能降低了人體對於打斷睡眠的反應閾值，使得OSA中常見的呼吸中止更容易喚醒患者。此外，由OSA導致的反覆醒來有時會讓人們預期到夜間將會經歷呼吸困難，這種「預期」會讓他們處於一種高度警覺狀態，進一步影響睡眠品質，形成所謂的「條件性失眠」。另一方面，失眠症患者因為經常處於較高的警覺狀態，這可能會影響到他們的呼吸道穩定性，加重OSA的呼吸道塌陷問題，使呼吸中止更加頻繁和嚴重。

研究發現，在所有失眠患者中，有35%的人的AHI大於或等於5，而29%的人AHI大於或等於15，這說明很多失眠患者其實也受到OSA的影響。

註：「呼吸中止-淺呼吸指數」（Apnea-Hypopnea Index，簡稱AHI) 是每小時睡眠中發生的呼吸中止（apnea）和淺呼吸（hypopnea）的次數。AHI在5到15之間通常被認為是輕度睡眠呼吸中止症，15到30則是中度，而超過30則被認為是重度。

同時，38%被診斷為OSA的患者也符合失眠的診斷標準，這反映了失眠和OSA之間的相互影響。關於COMISA的風險因素，如果某人以前被診斷有OSA，他們發展COMISA的機率是正常人的2.35倍；而有失眠病史的人發展COMISA的風險則高出3.35倍。此外，COMISA患者通常會伴有慢性疼痛或心理健康問題，這些問題會進一步影響他們的生活。從時間趨勢來看，COMISA的盛行率正在上升。比如，從2007年的一般人群盛行率17.64%上升到2015年的22.95%，這表明隨著對這個病症認識的增加，診斷也增多。

COMISA的臨床症狀

這些症狀可能包括難以入睡、頻繁醒來以及睡醒仍然感到疲倦。舉例來說，某位患者晚上花了兩小時才睡著，過程中輾轉反側，最終還是斷斷續續地醒來。即使在床上躺了八個小時，他在早上起床時感到極度疲憊，無法恢復精力，這正是典型例子。患者還可能在白天感到持續的疲勞，缺乏動力參與日常活動，對平常的興趣愛好也失去了熱情。這種情況下，某位患者在工作中難以保持集中，幾乎打不起精神來完成簡單的任務，導致他的工作表現不如從前，並且經常被同事誤解為懶惰或散漫。情緒方面，由於缺乏良好的睡眠，患者往往會感到煩躁、焦慮甚至沮喪，影響他們的人際關係，並使他們難以處理平時的壓力和責任。例如:在與朋友見面時經常顯得心神不寧、容易發脾氣，導致友誼變得緊張，社交活動也減少。此外，患者還可能因注意力、集中力和記憶力受損，難以完成複雜的工作任務或保持穩定的學習進度。對於一名需要處理精細工作的工程師來說，這可能會導致他無法遵守項目期限或犯下錯誤，進而影響他的職業發展。

事故風險增加是另一個主要問題。某位患者在駕駛時，由於白天嗜睡和反應遲緩，不小心闖紅燈，險些發生車禍。反覆失眠和對睡眠品質的擔心也會增加壓力，形成惡性循環。
因此，患者的社會與工作功能可能受損，難以充分履行職場和家庭責任。這一系列症狀相互作用，使患者的健康和生活品質受到嚴重影響。治療 COMISA 通常需要採用雙管齊下的方法，並針對不同症狀進行緩解和治療。

如何知道我有COMISA?

根據《國際睡眠障礙分類》（ICSD-3，第三版），醫生診斷COMISA時，通常會遵循以下步驟：

1. 病史詢問：

   • 失眠：瞭解患者的睡眠模式、失眠症狀（如入睡困難、維持睡眠困難、早醒等），以及症狀的持續時間和頻率。
   • 共病症狀：詢問是否有阻塞性睡眠呼吸中止症相關症狀，包括打鼾、夜間呼吸停止或窒息感，還有白天嗜睡、疲勞和起床頭痛。

2. 白天日常活動受影響：

   評估失眠和阻塞性睡眠呼吸中止症狀對患者日常生活的影響，包括注意力、記憶力、學業和工作表現，情緒和社交能力等。

3. 睡眠監測（PSG）：

   PSG 是確定阻塞性睡眠呼吸中止最準確方法，會記錄睡眠期間的腦波、呼吸、血氧飽和度、心率等參數。醫生可使用 PSG 確定睡眠呼吸中止的嚴重程度。

4. 失眠評估工具：

   使用各種標準化問卷如：Athens Insomnia Scale也稱作亞森失眠量表、AIS量表。在醫學界被廣泛用於檢測失眠問題的嚴重程度，是國際公認權威性的失眠測量標準）來評估失眠症狀的嚴重程度。

5. 排除其他因素：

   排除可能導致類似症狀的原因，如藥物濫用、憂鬱症、焦慮症、其他睡眠障礙等。

6. 心理因素的考量：

   評估患者是否對睡眠有過度擔憂，或是否存在其他心理健康問題，使其更容易受失眠的影響。

COMISA對健康的影響

COMISA對健康的影響包括心血管疾病和死亡風險，研究發現，患有COMISA的人心血管疾病的風險增加了75%，特別是對於第二型糖尿病患者來說，COMISA這種病症會更加重心血管的問題。另外，患有COMISA的人在未來10到20年內的死亡風險也顯著高於正常人，比起沒有失眠或沒有OSA的人高出47%到71%。在心理和生理健康方面，COMISA對心理健康的影響也很大，常見的問題包括增加憂鬱症狀、焦慮和自殺念頭，失眠和OSA的結合不僅讓情緒問題更糟，還會影響到日常功能，比如注意力不集中和情緒易怒。在生理健康方面，COMISA的患者常常感到更加疲倦、嗜睡，甚至頭痛，這些症狀降低了他們的生活品質和工作效率。由於COMISA涉及到失眠和OSA兩種疾病，使得治療變得更加複雜，患者可能需要更密集和長期的治療。

COMISA對心理的影響

COMISA對心理健康的影響極其顯著，因為它結合了兩種主要的睡眠障礙。首先，失眠使患者難以入睡或睡眠品質不佳，這種持續的睡眠剝奪常常引發焦慮、憂鬱和極端的情緒波動，甚至會導致自殺念頭。夜間的反覆覺醒使得患者整晚處於淺眠狀態，無法獲得足夠的深度睡眠來修復身心，使他們白天感到疲憊和精力不足。另一方面，阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）使患者在睡眠時經歷反覆的呼吸中斷，導致腦部缺氧，進一步損害患者的認知功能。這種腦部缺氧會讓患者的注意力和記憶力下降，無法集中注意力完成日常任務。此外，OSA 患者常常在睡眠中醒來，伴隨著強烈的窒息感或恐懼，這會導致他們長期處於高度警覺狀態，加重焦慮和恐慌。
兩種障礙的共存讓患者難以保持情緒穩定，記憶力和思考能力都受到損害，並可能對日常生活中的壓力失去應對能力。持續的疲憊讓患者在工作和社交活動中難以正常運作，最終可能導致自我形象的低落和社會孤立。這些種種影響讓 COMISA 成為對心理健康非常嚴重的睡眠障礙。

COMISA案例分享

四十多歲的劉先生，最近兩、三個月開始在早上醒來時感到頭痛，這種疼痛悶在後腦勺，有時他不得不靠吃普拿疼緩解症狀。除此之外，他還有鼻竇炎和胃食道逆流問題，也長期受過敏性鼻炎折磨，氣溫變化或換季時總會打噴嚏和感冒。由於劉先生的打鼾聲很大，於是夫妻倆在過去一、兩年開始分房睡。劉先生總是覺得自己睡得很沉，也容易作夢，但從不擔心自己的睡眠狀況，近期家裡有親戚因阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）過世，因此預約門診想了解自己的睡眠狀況。

看診後聽從醫師的治療建議，他決定開始使用止鼾牙套，希望能減輕打鼾和頭痛。他佩戴牙套四週並記錄每晚的睡眠狀況，醫生要求兩週後回診。劉先生的數據顯示，他的睡眠效率提高了，入睡後醒過來的時間（WASO, wake after sleep onset）時間減少到每晚不超過30分鐘，但缺氧指數（ODI）卻從每小時10-15次上升到20次左右。

註1:WASO指的是從入睡後到睡眠結束期間，醒過來時間加起來的總時長，一般在30分鐘內，如果超過30分鐘就視為明顯睡眠片段化的問題。
註2:血氧濃度下降指數 (Oxygen Desaturation Index，簡稱ODI)，計算出每小時平均血氧濃度下降（3-4%）的次數，可作為判斷睡眠呼吸中止症的重要依據

這就是一個典型的COMISA案例，COMISA患者的失眠常常是造成身體不舒服的主要原因。劉先生的睡眠呼吸中止症會讓他睡眠淺且效率低下，經常頭痛。止鼾牙套的使用改善了他的呼吸，使覺醒次數減少，頭痛緩解了九成。然而，因為睡得更沉，他的呼吸問題變得更加明顯，缺氧指數也因此上升。為了進一步改善狀況，醫生建議劉先生考慮使用持續性正壓呼吸器來保持上呼吸道通暢，並積極運動和飲食控制來減輕體重，同時應加強口腔肌肉訓練，讓舌頭在睡眠中保持在合適的位置。

結論

在討論 COMISA 錯綜複雜的影響時，我們了解到這種共病症在診斷、管理和治療方面都帶來了很大的挑戰。醫護人員必須採用跨領域且以病患為中心的方式，不僅要了解心理和生理之間的影響，也需要為每位患者量身定作治療方案，滿足 COMISA 患者的特殊需求。